¿Es posible tratar percutáneamente una lesión crítica distal del tronco coronario izquierdo severamente calcificado presentando una oclusión crónica de la coronaria derecha sin soporte circulatorio? Se puede.
Autor: E. Novo, H. Guadalajara
CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2 con lesión de órgano diana tipo nefropatía diabética. Exfumador de hace 25 años. Insuficiencia renal crónica con TFG de 20-25 ml/min. Enfermedad arterial periférica con estenosis severa de ambos ejes iliofemorales en seguimiento por cirugía vascular.
Sigue tratamiento habitual con clopidogrel 75 mg/d, enalapril 20 mg/d, doxazosina 4 mg/d, forxiga 10 mg/d, ozempic, insulina lantus, rosuvastatina/ezetimibe 10/10 mg/d.
El paciente ingresa al presentar signos de insuficiencia cardiaca de varios días de evolución con ortopnea y disnea de mínimos esfuerzos. Previamente no había manifestado ningún síntoma y tampoco dolor torácico ni angor. En la exploración TA 100/70, frecuencia cardiaca 70 lpm, saturación con gafas de O2 90% y crepitantes.
El electrocardiograma en ritmo sinusal con QRS estrecho y supradesnivelación de ST de 2 mm de V1-V3 con amputación de R en derivaciones precordiales y ondas T bifásicas indicativas de cambios isquémicos. Al ingreso el ecocardiograma indica ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia concéntrica con función sistólica ventricular izquierda global severamente deprimida (FE 25-30%) con aquinesia anteroapical extensa; el ventrículo derecho no estaba dilatado. Insuficiencia mitral y tricúspide moderadas sin derrame pericárdico y sospecha de trombo apical; vena cava inferior dilatada 27 mm.
En la analítica al ingreso con hemoglobina 11 g/dl, creatinina 2.77, TFG 21 ml/min y NT proBNP 10697 pg/ml. La seriación enzimática con TnI us fue de 1330 al ingreso y pico en 24h de 2996 pg/ml.
Ante estos hallazgos se indica la realización de coronariografía urgente que se realiza en el tercer día de ingreso.
CORONARIOGRAFÍA
Se realiza angiografía coronaria mediante abordaje radial derecho.
En la coronariografía izquierda se objetiva enfermedad severamente calcificada del tronco coronario distal con estenosis significativa en algunas proyecciones del 70% (Imágenes de 1 a 4). La descendente anterior está enferma desde su origen por extensión desde el tronco coronario siendo la estenosis crítica (90%) en su segmento proximal con vaso distal de buen calibre y sin otras lesiones significativas. La circunfleja presenta estenosis límite en su segmento proximal con buen vaso distal.
La coronaria derecha presenta enfermedad difusa con estenosis severa en segmento medio con oclusión distal con mínimo relleno distal por circulación colateral homo y heterocoronaria (Imagen 5).
DISCUSIÓN DECISIÓN DE REVASCULARIZACIÓN
Dado el deterioro de la función renal, el daño cardiaco principal silente ya producido, la severa disfunción ventricular con datos de fallo cardiaco aún por estabilizar y la difícil decisión de revascularización percutánea versus quirúrgica nos decidió por no intentar directamente la angioplastia.
La anatomía coronaria compleja con oclusión de la coronaria derecha dominante sin flujo y la enfermedad severamente calcificada del tronco izquierdo distal y proximal muy severa de sus ramos sobre la descendente anterior nos dirigían más al tratamiento quirúrgico. Especialmente si tenemos en cuenta el marcado deterioro hemodinámico y de la función ventricular sin posibilidad de colocar un soporte circulatorio por la enfermedad vascular severa que afectaba a ambos miembros inferiores.
Sin embargo el paciente se negó a cualquier cirugía de revascularización coronaria y aunque los riesgos de la angioplastia eran muy altos aceptó someterse a revascularización percutánea. Igualmente el Euroscore calculado era muy elevado por lo que los riesgos de la intervención quirúrgica serían muy elevados. El paciente estaba en tratamiento con doble antiagregación con aspirina 100 mg y ticagrelor 180 mg/d y se mantuvo con anticoagulación con enoxaparina hasta la realización de la revascularización percutánea 48 h después de la coronariografía diagnóstica.
ANGIOPLASTIA CORONARIA IZQUIERDA
Se realiza de nuevo abordaje radial derecho. Anticoagulación con heparina sódica 8000 ui. Usamos catéter guía EBU 3.5 7F. Se pasaron guías de angioplastia Sion a la circunfleja y Fielder XT-A a descendente anterior para facilitar el paso sin riesgo de que se ocluyera antes de iniciar el procedimiento siendo un vaso vital para el paciente. Se consiguen pasar ambas guías con facilidad sin inestabilizarse la situación hemodinámica del paciente persistiendo buen flujo en toda la coronaria izquierda (Imagen 6). En este momento nos planteamos como retos principales :
- Dado que la intención es tratar el vaso único permeable y no tenemos posibilidad de soporte circulatorio dudamos de la capacidad de soportar un procedimiento complejo
- Las lesiones a tratar son complejas por la afectación de la bifurcación del tronco coronario izquierdo distal y la severa calcificación.
Al no inestabilizarse ni perder flujo coronario al pasar guías especialmente la estenosis crítica en la descendente anterior decidimos no forzar un procedimiento de dilatación y stent directos arriesgándonos a una resultado subóptimo con peores consecuencias (mala expansión , trombosis,…)
Decidimos intentar preparar la placa del tronco distal y descendente anterior más severamente calcificados aplicando litotricia con Shockwave. Para favorecer su paso (probablemente el balón Shockwave elegido de 3 x 12 mm no pase con facilidad directamente y ocluya el flujo al avanzarlo) y testear la tolerancia hemodinámica decidimos abrir la estenosis más crítica de la descendente anterior y circunfleja dilatando con balones de 2 x 10 mm (Imagenes 7, 8 y 9). La tolerancia a las dilataciones fue buena y la angiografía mejoró parcialmente (Imagen 10).
Como nuestro prioridad es tratar tronco izquierdo y descendente anterior decidimos tratar la estenosis en circunfleja proximal implantando un stent Coroflex Isar 2.75 x 12 mm sin complicaciones (Imagen 11).
Para continuar preparando tronco y descendente anterior se intenta pasar balón de Shockwave de 3 x 12 mm a descendente anterior sin conseguirlo. Decidimos seguir dilatando con balón de 3 x 15 mm no compliante tanto en descendente anterior y tronco coronario distal (Imagenes 12 y 13). Sorprendentemente el paciente tolera satisfactoriamente las dilataciones y la imagen angiográfica mejora claramente (Imagen 14).
A continuación pasamos con facilidad el balón de Shockwave 3 x 12 mm hasta descendente anterior realizándose 12 aplicaciones en su segmento proximal más calcificado y donde la estenosis era más severa y posteriormente en tronco coronario (Imágenes 15 a 18). Comprobamos va mejorando el calibre del balón de Shockwave al avanzar en las aplicaciones lo que sugiere la preparación adecuada de la lesión. Espaciamos entre las dilataciones el tiempo suficiente para recuperar los niveles de presión arterial y terminar realizando todas las aplicaciones disponibles.
En este momento dada la situación estable del paciente se realiza ecografía intracoronaria que confirma la persistencia de enfermedad severa y calcificada en DA proximal (area minima luminal 1.9 mm²) y del tronco coronario distal (área mínima 3.2 mm²) a pesar de dilataciones.
Finalmente decidimos implantar primero un stent FA en el segmento proximal de descendente anterior eligiendo un stent Coroflex Isar 3 x 24 mm a 18 atm (Imagen 19). Al retirar el balón sobredilatamos a alta presión el borde proximal del stent y tronco coronario con el mismo balón a presión de 23 atm sin presentar rotura del balón y buen resultado angiográfico (Imágenes 20, 21 y 22). Esto nos puede facilitar el avance y solapar el último stent previsto en tronco-descendente anterior. Efectivamente implantamos el último stent Coroflex Isar de 3.5 x 28 mm a 22 atm (Imagen 23) con buen resultado angiográfico final sin complicaciones tras sobredilatar a alta presión 26 atm (Imágenes 24 y 25). Decidimos no realizar kissing final al observar en el IVUS de control final un excelente resultado con área luminal final de descendente anterior 6.7 mm² y tronco coronario 8.8 mm² con aposición adecuado y ostium amplio respetado de la arteria circunfleja. Usamos 150 ml de contraste.
EVOLUCIÓN
El paciente ha evolucionado satisfactoriamente durante el resto de ingreso manteniéndose estable y sin volver a presentar datos de fallo cardiaco. Es dado de alta en tratamiento con aspirina y ticagrelor como terapia antiagregante.
CONCLUSIONES
Los estudios en los últimos años que comparan los resultados clínicos y complicaciones en el tratamiento de las lesiones de tronco distal entra revascularización percutánea y quirúrgica demuestran resultados al menos equivalentes. Nuestra caso también confirma la posibilidad de obtener resultados muy satisfactorios incluso en anatomías adversas para angioplastia.
Considero la inestabilidad hemodinámica del paciente previa a la angiografía e incluso en la angiografía diagnóstica, como indicador de alto de riesgo de complicaciones o muerte en el procedimiento de angioplastia al tronco coronario izquierdo (especialmente si es dominante la coronaria izquierda) . En estos casos el soporte circulatorio es obligado salvo que sea imposible como es el caso de nuestro paciente con severa enfermedad vascular periférica.
La severa calcificación del tronco coronario especialmente a nivel distal y en el origen de sus ramos principales es la circunstancia anatómica posiblemente más desfavorable para realizar angioplastia del tronco coronario distal.
En estos casos la preparación de la lesión mediante aterectomía ó litotricia intracoronaria son fundamentales para obtener un resultado clínico y angiográfico favorable especialmente si mantiene estabilidad hemodinámica.
En nuestro caso a pesar de presentar todas estas circunstancias desfavorables se puedo realizar el procedimiento con resultado favorable sin soporte circulatorio.
La utilización de stents Coroflex Isar a pesar de su menor fuerza radial que pudiera condicionar un peor resultado angiográfico en lesiones tan calcificadas se ha compensado por:
- Excelente navegabilidad que permite el avance e implante favorable sin comprometer el flujo coronario. Esto puede ser especialmente favorable si la angioplastia es de máxima emergencia ó inicia inestabilidad hemodinámica donde la recuperación de un flujo adecuado es perentoria.
- El ramo lateral (habitualmente la circunfleja) es respetado por el strut muy fino (en nuestro caso decidimos no realizar kissing ; la evolución decidirá si la decisión fue acertada).
- La buena preparación de la placa facilita en nuestro caso una buen expansión y resultado angiográfico.
