Reestenosis intrastent secundaria a fractura de stent tratada mediante balón farmacoactivo

Autor: Dr. Javier Cuesta. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid

Introducción

Gracias a los avances tecnológicos en el campo de la revascularización percutánea se ha reducido drásticamente el riesgo de eventos adversos en los pacientes con enfermedad coronaria en las últimas décadas. Sin embargo, a pesar de estos grandes avances, la reestenosis del stent (RIS) continúa siendo la causa más frecuente de fallo de lesión diana tras un procedimiento coronario percutáneo (1). Además, es un predictor independiente de mortalidad, por lo que continúa siendo una de las principales limitaciones del intervencionismo coronario en la era moderna (2).

Por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con RIS continúa siendo un importante reto terapéutico en la práctica habitual. A pesar de la gran cantidad de estudios y datos publicados con las diferentes modalidades de tratamiento de la RIS, es muy difícil determinar qué método es el “gold standard”.

Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre revascularización miocárdica del 2018 recomiendan en el tratamiento de RIS, con el mismo nivel de evidencia (IA), tanto el uso del stent farmacoactivo de segunda generación como el balón farmacoactivo (3).

Un año después, se publica el metanálisis DAEDALUS (4) que trata de evaluar diferencias entre el balón farmacoactivo y el stent farmacoactivo. A los 3 años de seguimiento, el balón farmacoactivo se asoció de manera significativa a una mayor necesidad de revascularización de la lesión diana en comparación con el stent farmacoactivo (HR 1.32, IC 95% 1.02-1.70, p=0.035). Además, en un subestudio del mismo metanálisis se observó que el balón farmacoactivo presentó resultados similares al stent farmacoactivo en pacientes con reestenosis de stent convencional, mientas que el stent farmacoactivo era superior en el grupo de pacientes con reestenosis de stent farmacoactivo (5). A raíz de este estudio, las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2024 sobre revascularización en síndrome coronario crónico recomiendan el uso de stent farmacoactivo frente al balón farmacoactivo en pacientes con reestenosis de stent farmacoactivo (IA) (6).

Presentamos el caso de una RIS tardía con sospecha angiográfica de fractura de stent, evaluada mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) y tratada con balón farmacoactivo.

Descripción del caso

Mujer de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia. Historia cardiológica de síndrome coronario crónico, episodio en 2020 de angina estable, objetivándose enfermedad coronaria de un vaso, arteria coronaria derecha ostial, tratada mediante implante de un stent farmacoactivo de zotarolimus 3,5 × 15 mm. (Videos 1,2)

Cinco años después, la paciente ingresa por angina progresiva. El electrocardiograma no mostró alteraciones isquémicas y el ecocardiograma transtorácico evidenció función ventricular conservada sin alteraciones segmentarias de la contractilidad.

Se realizó una nueva coronariografía que mostró una RIS crítica ostial del stent previamente implantado. Las imágenes angiográficas sugerían una probable fractura del stent como mecanismo responsable de la RIS (Vídeos 3,4)

Con el objetivo de caracterizar la lesión se realizó estudio mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). La imagen intracoronaria confirmó la severidad de la RIS y mostró una neoaterosclerosis con patrón heterogéneo y con elevado contenido lipídico. No obstante, la fractura del stent no pudo demostrarse de forma concluyente mediante la técnica intracoronaria.

Se decidió tratar percutáneamente la lesión. Tras el avance de una guía coronaria, se realizó preparación intensiva mediante dilataciones progresivas con balones no compliantes de hasta 3,5 mm, seguida de litotricia intracoronaria con balón de 3,5 mm y posterior optimización con balón de alta presión de 3,5 mm.

Dado el excelente resultado angiográfico obtenido tras la preparación de la lesión y con el fin de evitar una nueva capa metálica, se optó por tratamiento con balón farmacoactivo liberador de paclitaxel (SeQuent Please® 3,5 × 15 mm) (Vídeos 5,6).

La OCT final confirmó un resultado óptimo, con adecuada expansión luminal y ausencia de complicaciones.

La evolución clínica fue favorable y, tras un año de seguimiento, la paciente permanece asintomática, sin recurrencia de angina ni nuevos eventos cardiovasculares.

Discusión

La RIS es una entidad compleja en la que pueden coexistir mecanismos biológicos y mecánicos. En nuestro caso, la OCT mostró una reestenosis grave secundaria a neoaterosclerosis. El mecanismo subyacente más probable fue una fractura de stent previamente implantado.

Este caso resulta especialmente controvertido debido a que el tratamiento de la RIS secundaria a fractura de stent fue tratada con balón farmacoactivo de paclitaxel en lugar de con un nuevo stent farmacoactivo. Si bien, en la mayoría de los casos de RIS secundaria a fractura de stent se va a requerir el implante de una nueva capa de stent para corregir el problema subyacente, hemos de tener en cuenta que no existen estudios aleatorizados ni datos robustos que respalden esta estrategia, por lo que en casos seleccionados, el tratamiento de esta patología con balón farmacoactivo no sólo es factible si no que es una opción adecuada.

Bibliografía

1. Alfonso F, Byrne RA, Rivero F, Kastrati A. Current treatment of in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol. 24 de junio de 2014;63(24):2659-73.
2. Cassese S, Byrne RA, Schulz S, et al. Prognostic role of restenosis in 10 004 patients undergoing routine control angiography after coronary stenting. Eur Heart J. 7 de enero de 2015;36(2):94-9.
3. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 7 de enero de 2019;40(2):87-165.
4. Giacoppo D, Alfonso F, Xu B, et al. Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs. drug-eluting stenting for the treatment of coronary in-stent restenosis: a comprehensive, collaborative, individual patient data meta-analysis of 10 randomized clinical trials (DAEDALUS study). Eur Heart J 2020 Oct 7;41(38):3715-3728.
5. Giacoppo D, Alfonso F, Xu B, et al. Drug-Coated Balloon Angioplasty Versus Drug-Eluting Stent Implantation in Patients With Coronary Stent Restenosis. J Am Coll Cardiol. 2 de junio de 2020;75(21):2664-78.
6. Vrints C, Andreotti F, Koskinas K, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024 Sep 29;45(36):3415-3537.