Tratamiento de RIS con DEB: hallazgos en la OCT.

Teresa Bastante – Hospital Universitario de La Princesa, Madrid

Mujer de 62 años, diabética, hipertensa y dislipémica, a la que se solicita coronariografía por ángor estable progresivo hasta mínimos esfuerzos. Electrocardiograma y ecocardiograma sin hallazgos relevantes. Tras valoración funcional (FFR 0.69, 300 µg de adenosina i.c.), se trata lesión en descendente anterior (DA) proximal. Se realiza mediante predilatación con balón semicompliante (2×15 mm, 14 atm), implante de stent farmacoactivo (2.25×20, 14 atm), que se postdilata en la parte proximal y media para adecuar tamaño y expansión (balón no compliante 2.75×15 mm, hasta 18 atm), con buen resultado angiográfico.

18 meses después, se realiza reevaluación angiográfica por reaparición de síntomas de anginosos.

El stent previamente implantado en DA proximal muestra restenosis intrastent (RIS), con flujo levemente enlentecido en el ápex.

Se realiza valoración con OCT en busca del mecanismo causante de la RIS y con intención de orientar el tratamiento.

Se muestran, junto a cada imagen, los hallazgos más relevantes

Con el diagnóstico de RIS de patrón inhomogéneo pero no claramente compatible con neoaterosclerosis (baja atenuación del tejido) y con posible desencadenante mecánico la infradimensión del stent previo (2.25 mm) para el vaso (borde distal EEL 3.20 mm), se decide optimizar pretratamiento de la lesión y finalizar con tratamiento con balón liberador de paclitaxel, con el siguiente resultado en la evaluación con OCT.

Mejoría ostensible en el diámetro del stent, más acorde al calibre del vaso, con disección amplia en el borde distal, extendiéndose más allá del segmento con stent previo.

Sin embargo, el resultado angiográfico fue excelente, con disección residual tipo B, estenosis visual inferior al 30% y flujo Timi 3. La paciente fue dada de alta sin incidencias al día siguiente y, 18 meses después, no ha presentado nuevos eventos en el seguimiento.

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Discusión.

La RIS continúa siendo uno de los mayores limitantes al éxito de la cardiología intervencionista de hoy en día. Se estima que un 5-10% de las angioplastias realizadas son re-intervenciones en este contexto, por fallo del stent1,2. A pesar de que las guías de práctica clínica recomiendan como primera opción el tratamiento con nuevo stent intrastent3, existen datos muy favorables y a largo plazo (más de 10 años) que apoyan también el tratamiento con balón de fármaco de la RIS4. La investigación de posibles causas mecánicas subyacentes y patrón de restenosis mediante imagen intracoronaria puede ser de gran utilidad, permitiendo mayor individualización y selección de tratamiento adecuado.

En el presente caso, la primera intervención se realizó sin guía de imagen intracoronaria, implantando un stent claramente infradimensionado para el calibre del vaso. Esto pudo contribuir a la RIS, por lo que se decidió, en base a los hallazgos de OCT, optimizar el stent previo con sobredimensión del mismo, y finalizar el tratamiento con balón liberador de paclitaxel. El resultado de las angioplastias realizadas con balón de fármaco se valora mediante angiografía, no existiendo actualmente criterios claros de imagen intracoronaria que puedan ayudar en este aspecto. Se considera que una disección residual tipo A y B son asumibles, mientras que exista menos de un 30% de estenosis visual angiográfica y flujo Timi 35. De hecho, existen datos favorables en cuanto a menor late lumen loss e incluso mayor ganancia luminal a largo plazo (late lumen enlargement) en aquellas angioplastias que quedan con disección residual6.

Son necesarios nuevos estudios e investigaciones que aporten luz a la valoración del resultado de la angioplastia con balón de fármaco mediante imagen intracoronaria para poder incorporar esta potente arma a este contexto.

Bibliografía.

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